Rezept-Bestellung

Über das untenstehende Formular haben Sie die Möglichkeit Folgerezepte zu bestellen. Alternativ können Sie auch unsere Patienten-App verwenden oder Sie rufen uns direkt an. Die Bearbeitung aller Kommunikationswege erfolgt während der Sprechzeiten.

Rezept-Bestellformular

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

Bestätigung Folgerezept

Hiermit bestätige ich, dass ich bereits Patient in der Hausarztpraxis Dr. Kristina Heilgeist bin und es sich um ein Folgerezept handelt und mir das angeforderte Rezept schon einmal verordnet wurde.

Name

Vorname

Nachname

Bitte nennen Sie uns Ihren vollständigen Namen

Geburtsdatum

Für eine eindeutige Zuordnung zu Ihrer Person benötigen wir ihr Geburtsdatum.

E-Mail-Adresse

Bitte teilen Sie uns Ihre E-Mail-Adresse mit

Rückrufnummer (freiwillig)

Ihre Telefonnummer für ggf. einen Rückruf (freiwillige Angabe)

Ihr gewünschtes Rezept / Bemerkungen dazu (max. 600 Zeichen)

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärung von hausarztpraxis-lb.de gelesen und stimme dieser zu (Das Kontaktformular wird per E-Mail versandt)